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口腔颌面外科学要点:口腔颌面外科病史记录之入院病史

来源:金英杰医学       点击数:5715      更新时间:2018-12-20

  口腔颌面外科病史记录之入院病史是《口腔颌面外科学》考纲要点内容,金英杰医学小编将相关内容整理如下:

  入院病史记录是指患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录。通常由一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史、体格检查(全身检查与专科检查)、实验室与影像学检查、诊断、治疗计划、小结和签名等部分构成。可分为一般入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录等。

  入院记录、再次或多次入院记录应于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应于患者出院后24小时内完成,24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。

  1.入院病史一般项目:包括姓名、性别、年龄、籍贯、民族、婚姻状况、职业、入院日期、门急诊诊断、居住地址和电话、工作单位与电话。病史采集日期、时间、供史者(可靠程度),入院诊断,病史记录,小儿患者应写明父母姓名、职业、工作单位及电话。

  2.病史撰写要求

  (1)主诉:指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。

  (2)现病史:指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

  1)发病情况:记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

  2)主要症状特点及其发展变化情况:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况。

  3)伴随症状:记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

  4)发病以来诊治经过及结果:记录患者发病后到入院前,在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。

  5)发病以来一般情况:简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。

  与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。

  (3)既往史:指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

  (4)个人史:记录出生地及长期居留地,生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好,职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,有无冶游史。

  (5)婚育史、月经史:婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄),月经量、痛经及生育等情况。

  (6)家族史:父母、兄弟、姐妹健康状况,有无与患者类似疾病,有无家族遗传倾向的疾病。

  3.体格检查:所有患者均应做全面系统的体格检查。可分为全身检查和专科检查两部分。

  (1)全身检查:除一般项目(包括营养发育状态、体位、神志、体重、血压等)和胸(心、肺)、腹(肝、脾)、四肢、脊柱、神经系统等须按常规进行外,应着重检查和记录与口腔颌面外科疾病有关的内容,突出专科特点,有的放矢。

  1)皮肤:躯体皮肤常是口腔颌面部皮肤移植的供皮区,因此,应着重检查记录供皮区的色泽;质地以及估计可用量等。

  2)淋巴结:面颈部淋巴结应列入专科检查范围。如疑为淋巴造血系统病变(如恶性淋巴瘤)时,应对全身各组淋巴结(如腋下、腹股沟等)作详细检查记录。

  3)头部:口腔颌面部损伤、肿瘤或类肿瘤疾病(如骨纤维异常增殖症、浆细胞肉瘤、朗格汉斯组织细胞增生症等)患者,头部检查应较详尽。先天性畸形患者,应注意记录囟门闭合情况以及有无其他头颅畸形。

  4)五官:眼、耳、鼻、咽喉与口腔颌面外科关系甚为密切,有时可成为专科检查内容的一部分。

  (2)专科检查:内容与门诊检查基本相同,但要更为详尽,必要时应以图示意。以图示意时,要注意准确性(病变所在位置等)及科学性(各种解剖比例等)。

  4.实验室检查和特殊检查 入院前所作的与本次疾病相关的主要化验检查、影像学检查或其他特殊检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果或所作检查(如在其他医疗机构进行检查,应写明该机构名称及检查号)。

  5.小结:将病史、体格检查、专科检查、实验室检查和特殊检查等主要资料归纳摘录,提出诊断依据。

  6.讨论:就患者及其家属提供的资料和各种检查结果,作诊断和鉴别诊断的讨论。通过综合分析和推理,判断哪些疾病比较接近患者的实际情况,**按*可能、可能、不太可能疾病的顺序,分别以充分的论据阐明诊断的理由。

  7.初步诊断:经治医师根据患者入院时的病史、临床表现、体格检查和辅助检查,综合分析;作出初步诊断。如初步诊断为多项时,应当主次分明。对待查病例,应列出可能性较大的诊断。要求诊断用语规范。

  8.治疗计划:按顺序提示必要的检查和治疗措施,如需手术者,应初步确定手术方法,估计手术次数及效果等。

  9.签名:书写入院记录的医师签名。

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