肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞症为肺栓塞*常见的类型，是来自静脉系统或心的血栓阻塞肺动脉或其分支所导致的以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征的疾病。在执业医师资格证考试中比较喜欢考查此部分的内容，因此就肺血栓栓塞症的知识点我们进行归纳总结，方便参加考试的同学进行复习。

(1)病理和病理生理

引起PTE的栓子可以来源于下腔静脉径路、上腔静脉径路或右心腔，其中大部分来源于下肢深静脉，特别是从腘静脉上端到髂静脉段的下肢近端深静脉(约占50～90%)。

(2)症状

①不明原因的呼吸困难及气促，尤以活动后明显，为PTE*多见的症状;

②胸痛，包括胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛;

③晕厥，可为PTE的**或**症状;

④烦躁不安、惊恐甚至濒死;

⑤咯血，常为小量咯血，大咯血少见;

⑥咳嗽、心悸各病例可出现以上症状的不同组合。临床上有时出现所谓“三联征”，即同时出现呼吸困难、胸痛及咯血，但仅见于约20%的病人。

(3)体征

①呼吸系统体征：以呼吸急促*常见，另有发钳，肺部哮鸣音和(或)细湿啰音，或胸腔积液的相应体征。

②循环系统体征：包括心动过速，血压变化，严重时可出现血压下降甚至休克，颈静脉充盈或搏动，肺动脉瓣区第二音亢进(P2>A2)或分裂，三尖瓣区收缩期杂音。

③其他：可伴发热，多为低热，少数病人可有中度(38℃)以上的发热。

(4)PTE的临床分型

①高危PTE临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压<90mmHg，或较基础值下降幅度≥40mmHg ，持续15分钟以上。须除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒症所致的血压下降。此型病人病情变化快，预后差，临床病死率>15% ，需要积极予以治疗。

②中危PTE血流动力稳定，但存在右心功能不全和(或)心肌损伤。右心功能不全的诊断标准：临床上出现右心功能不全的表现，超声心动图提示存在右心室功能障碍，或脑钠肽(BNP)升高(>90pg/ml)或N末端脑纳肽前体(NT-proBNP)升高(>500pg/ml)。心肌损伤：心电图ST段升高或压低，或T波倒置;cTNI升高>0.4ng/ml)或cTNT升高(>0.lng/ml)型病人可能出现病情恶化，临床病死率为3%～15%，故需密切监测病情变化。PTE血流动力学稳，无右心功能不全和心肌损伤，临床病死率<1%。

(5)例题：

1.     女，60岁。乳腺癌根治术后3天，大便后起立时突感呼吸困难，随即意识丧失，呼吸及大动脉搏动消失。立即给予心肺复苏，呼吸道吸出血性液体。*可能的情况是：(执助不考)

A.急性心肌梗死

B.乳腺癌肺转移

C.肺血栓栓塞

D.自发性气胸

E.心源性休克

1.【答案】C。解析：本题考查的是呼吸系统肺血栓栓塞症的诊断。患者术后3天，活动后突感呼吸困难，随即意识丧失，呼吸及大动脉搏动消失(提示昏厥)，呼吸道吸出血性液体(提示可能出现肺内出血)，其*可能的情况是肺血栓栓塞(C对)。肺血栓栓塞常发生于骨折或手术后，表现为活动后突然出现的呼吸困难、胸痛、昏厥、咯血等症状。急性心肌梗死(A错)常有先兆症状，如发病前数日乏力、胸部不适等，**症状为胸痛，随病情的进展而出现全身其他系统表现，*终出现低血压和休克。乳腺癌肺转移(B错)见于乳癌晚期，且为慢性进展性疾病，不会出现突发性的呼吸困难、昏厥。自发性气胸(D错)表现为突发胸痛，多局限于患侧，严重者也会出现呼吸困难，休克等症状，查体可见患侧胸廓饱满、叩诊呈鼓音。心源性休克(E错)是由于心脏功能减退，外周循环衰竭而引发的休克，为渐进性疾病﹐常表现为面色苍白、四肢厥冷、血压下降、脉细速、神志不清或昏迷等症状，不会出现突发性的呼吸困难。